夏休みの休暇から帰ってきたら、海外の麻酔科医と思われる人から質問のメールが届いていた。
自分が以前に書いた一側肺換気中の酸素化に関する総説で、PEEP を治療手段に含んでいないのはなぜかというもの。
PEEP が一側肺換気中の酸素化を必ずしも改善させないことは多くの研究ですでに示されており（改善するという主張も存在することはするが）、少なくとも北米では広く受け入れらているように思われる。
Slinger PD, et al. Anesthesiology 2001; 95: 1096-102.
Leong LM, et al. Anaesthesia 2007; 62: 23-6.
Hoftman N, et al. Ann Card Anaesth 2011; 14: 183-7.
一側肺換気中の PEEP と酸素化の関係については、上記の Slinger らの論文に著者自身のデータを含めて説明が行われているが、簡単に理解するためには以下の理由で十分なように思う。
1) 無気肺を再開通させるためには 5～10 cmH2O 程度の PEEP では不十分で、Rothen らが CT を用いた研究 (Br J Anaesth 1993; 71: 788-95) で示すように、40 cmH2O 程度の高い圧が必要である。そしてこのことがリクルートメント手技で 40 cmH2O を用いる根拠となっている。
2) PEEP をかける前の肺の状態によっても、PEEP に対する酸素化の反応は異なるだろう。極端な例として上述のリクルートメント手技を施したばかりの肺に対して PEEP を加えた状況を考えると、PEEP はリクルートメント手技の効果を長持ちさせるだろうが、それ以上に酸素化を改善することはないように思う。特に PEEP レベルが高い場合は、非換気側肺への血流の再配分の効果も大きいように感じる。
3) PEEP によって心拍出量が低下する効果も無視できないと思う。
I got an email asking me why PEEP was not included in one of my review articles as a measure to improve arterial oxygenation during one-lung ventilation (OLV).
My co-author and I decided not to include it because it has been widely accepted that PEEP does not always improve arterial oxygenation during OLV in various clinical settings.
Slinger PD, et al. Anesthesiology 2001; 95: 1096-102.
Leong LM, et al. Anaesthesia 2007; 62: 23-6.
Hoftman N, et al. Ann Card Anaesth 2011; 14: 183-7.
The mechanisms behind it may be explained by ...
1) Low level (5-10 cmH2O) of PEEP may not be enough for recruitment in the atelectatic lung regions. As was suggested by Rothen et al. (Br J Anaesth 1993; 71: 788-95), high inspiratory pressure (40 cmH2O) may be required.
2) Whether PEEP improves arterial oxygenation or not during OLV may depend on the extent of V/Q mismatch in the dependent lung. In extreme cases, I do not think PEEP would improve arterial oxygenation just after recruitment maneuver in the dependent lung.
3) PEEP may also be associated with decrease in cardiac output, resulting in deterioration in arterial oxygenation during OLV.
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